13.12. Tam Dişsizlikler

Tam dişsizlikler, çiğneme ve konuşma fonksiyonlarının kaybı ile birlikte estetik problemleri de ortaya çıkarırken, kişilerin kendilerine güvenlerini de kaybetmelerine neden olurlar. Klasik tam protezler, bu sorunların çözümünde uzun yıllardır uygulanmalarına karşın bir çok yetersizliği de devam ettirmektedirler. Özellikle, aşırı derecede rezorbe olmuş alveoler kretlere sahip hastalarda, rezorbsiyonun farklı aşamalarında farklı sorunlar oluşur. Genellikle ileri yaşlarda olan, adaptasyon yetenekleri azalmış, kas kontrol mekanizmaları zayıflamış ve kolay memnun olmama özellikleri ortaya çıkmış olan bu tür hastalarda, retansiyon ve stabiliteye destek oluşturma ve hastanın mümkün olduğunca az hacimli, kendine ait hissedebileceği protezlerin yapılabilmesi için implantlar önemli alternatifler olarak ortaya çıkar.

Osseointegrasyon kavramının ortaya konulmasından önce ve sonra, tam dişsizlikler, implant uygulamaları için birçok sınırlamayı da beraberinde getirmişti. Anatomik sınırlamalar ve aşırı rezorbe kretler, implant uygulamalarını, implant sayısı, yerleştime bölgesi veya implant şekli açısından zorlaştırırken, preprotetik cerrahi teknik ve materyallerinin gelişimi ile bu sınırlamalar da çok düşük seviyeye inmiştir. Tam dişsizlik durumlarında uygulanacak olan implant destekli protetik uygulamalarda implant-protez planlaması iki şekilde olabilir:

Tamamen implantlar üzerine yerleştirilen protezler,
Kombine (Hibrit) protezler,
Overdenture tarzı, implant ve mukoza-kemikten destek alan protezler

Tamamen implantlar üzerine yerleştirilen protezler: Alt ve üst çeneye yerleştirilen implantlarla, bu implantların üzerine yerleştirilen destek yapılardan sabit protez ayağı gibi faydalanılarak oluşturulan protezlerdir. Sabit protezlerde olduğu gibi, destek, yalnız doğal dişlerin yerini alan implantlardan sağlanır. Kuvvet, implantlar üzerinden kemiğe iletilir.

Bu tip protezler de, uygulanma şekillerine göre iki farklı grupta toplanırlar. Branemark sistem uygulayıcıları tarafından, özellikle, alt çene foramenler arası bölgeye yerleştirilen, sayıları o bölgedeki kemik kalite ve miktarı ile belirlenen implantlar üzerine yerleştiilen tam kemik destekli protezler, implant uygulamalarının başlangıcında protez ve implantlar ile kemik yeniden şekillenebilirliği arasındaki denge ile yüksek kaliteli fonksiyonel yapılar olarak sunulmuşlardır. Günümüzde de, alt ve üst çenede, anteriora yerleştirilen implantlardan destekli, posterior uzantılı iskelet yapıların, implantlar üzerine vidalanarak bağlandıkları bu tür uygulamalar kullanılmaktadırlar. Bu protezler, iskelet kaideli tamamen implant destekli protezler olarak adlandırılırlar.

Resim 13.30- iskelet kaideli implant destekli protezler.

Resim 13.30 a, b. İmplantlar üzerine vidalanarak yerleştirilen ve hekim tarafından takılıp çıkartılabilen metal iskelet kaideli implant destekli protezler.

Bu tür protezler, posterior anatomik sınırlandırmalar nedeniyle bu bölgeye implant uygulama riskinden dolayı önerilmişlerdir. Bununla beraber, implantı uç kısmı ile boyun kısmının kortial kemiğe bağlanması (bikortial fiksasyon) bu bölgede zor olacağından anterior bölgeye yerleştirilen implantlardan destek alınması tercih edilmiştir. Anterior yerleştirim için en uygun alan, mandibuler foramenler arası bölgedir ve yerleştirilecek implant sayısı ve uzunluğu kemik kalitesine bağlıdır. İskelet kaideli tamamen implant destekli protezlere destek sağlamak için minimum 4-6 implant yerleştirmek gereklidir. Kemik kalite ve kantitesine bağlı olarak uzun implant boyu tercih edilir. Uzun implantlar yerleştirilemiyor ise, daha kısa boylu fakat çok sayıda implant yerleştirilmelidir. Bu protezler, maksillada, mandibulaya oranla, maksilladaki farklı kemik yoğunlukları nedeniyle daha düşük başarı gösterirler. Ayrıca implantı mukozadan çıktığı bölge ile protez arasında açıklık olduğundan, konuşma sırasında hava akımı önlenemez. Böylece konuşma problemleri ortaya çıkar. Yine maksillada, aşırı rezorbsiyon varsa, kayıp anatomik yapıların tamamlanması için kullanılacak materyalin miktarı veya kalacak açıklık kötü estetik sonuçlar ortaya çıkarabilir. Dokularla protez arasındaki bölgede özellikle mandibulada dudak desteği yetersiz olabilir. Bu durumlarda, yapay diş eti formundaki silikon yapılar uygulanabilir.

İskelet kaideli tamamen implant destekli protezlerin, biyomekanik olumsuzlukları, estetik problemleri ve yüksek maliyetlere karşın çok fazla protez materyali gerektirmelerinin yanında, implantoloji ve cerrahi uygulamaların gelişimi ile anatomik sınırlandırmaların en aza indirgenmesi, sabit protez tarzı tamamen implant destekli protetik uygulamaların tercih edilmesine neden olmuştur. Anterior bölgeye yerleştirilen implantların yanında posterior bölge kemik kalite ve miktarına bağlı olarak uygulanan implantlarla, tam ağız sabit protetik yapılar oluşturulabilir. İmplantların destek doğal dişlerin yerini aldığı bu durumlarda, gerek gövde dizaynı gerekse implant-üst yapı arasındaki ilişki, doğal dişli ağızlardaki uygulamalara benzer özellikler taşır. Hasta tarafından daha kolay tolere edilebilen bu tür protetik tedaviler, iskelet kaideli tamamen implant destekli protezlerin, estetik, fonasyonel, doku desteği ve materyal çokluğu sorunlarını ortadan kaldırırlar.

Bu tip uygulamalarda da, eğer geride kalan kret yapıları yetersiz ise, implant boyun bölgesi mukoza ile uygun olarak yerleşmemiş ise estetik problemler ve dudakların veya yanakların yeterince desteklenememesi durumu ortaya çıkar.

Cerrahi tekniklerle, özellikle posterior bölgede anatomik sınırlandırmaların giderilmesi için yapılan çalışmalar veya kemik kalite ve miktarı ile ilgili zorluklar sabit protez tarzı tam kemik destekli protezlerin uygulanımını güçleştirse de hasta ve hekim tarafından tercih edilen uygulamalardır

En posteriora yerleştirilecek implantlar, serbest sonluluğu ortadan kaldıracak şekilde ikinci büyük azılar bölgesine uygulanmalıdırlar. Bir implantı üst yapısı ile birlikte bir gövdeyi de taşıyacağı düşünülürse, üst yapıyı oluşturan tutucu ve gövde sayısına göre implant sayısı belirlenebilir. Yine kemik kalite ve miktarına bağlı olarak destek olacak implant boyu ve sayısı arasındaki oran yönlendirici olacaktır. Buna göre, 6-8 implant kemik kalite ve miktarı izin veriyorsa, yerleştirilerek biyomekanik prensipler çerçevesinde üst yapısı oluşturulabilir.

Resim 13-31 implant destekli protezler

Resim 13.31 a, b. Her çene için 6-8 implant yerleştirilerek, doğal dişlerde uygulanan sabit protez tarzı implant destekli protezler, en çok tercih edilen uygulamalardır.

Kombine (Hibrit) Protezler: Kemik kalite ve şekli açısından en uygun implant yerleştirimi, üst ve alt çenede foramenler arası bölgede yapılabilir. Bu bölgeye yerleştirilen implantlar destek olarak kullanılarak yapılan sabit köprü ve bu köprüye hassas bağlantılarla birleştirilen iskelet bölümlü protezlerden oluşan kombine protezler, estetik ve psikolojik olarak yeni bir yaklaşım olarak kabul edilebilir. Kemik rezorbsiyonunun vertikal boyutu protez lehine olumsuz etkilediği durumlarda, bu tür protezler estetik ve biyomekanik sıkıntılar ortaya çıkarır. Boyutun, estetik olmayan şekilde protetik materyal ile karşılanması, sabit protezde materyalin olması gerekenden kalın yapılmasına neden olur. Cerrahi yöntemlerle tedavi edilemeyen aşırı rezorbe kemik varlığında restorasyonun overdenture tarzı protezler şeklinde yapılması tercih edilir.

Resim 13.32 İmplant uygulamaları

Resim 13.32 a. Posterior bölgede implant uygulanabilirliği olmayan durumlarda, anterior kaninler veya premolarlar arası bölgeye yerleştirilen implantlarla, b, c. Kenedy Cl 1 dişsizliğe çevrilen vakalarda, d, e, f. ön bölge sabit, arka bölge hareketli protezler hastaları tatmin edebilmektedir.

Overdenture tarzı, implant ve mukoza-kemikten destek alan protezler: Konvansiyonel proteti tedavi uygulamalarında başarı ile kullanılan overdenture'ların, aynı prensipler içinde implant destekler kullanılarak yapılması, overdenture tarzı implant destekli protezleri ortaya çıkarmıştır.

Esası, implantlara bağlanan tutucular aracılığıyla retansiyon ve stabilitesi sağlanan hareketli protezlerdir. Tamamen implant destekli protezlerden farklı olarak hasta tarafından takılıp çıkarılabilirler. Bu yöntemle, özellikle, konjenital veya cerrahi defektli, aşırı rezorbe kretlere sahip ve yumuşak doku desteğini kaybetmiş hastalara fonksiyonel ve estetik olarak yardımcı olunur. Az sayıda implant yerleştirilebildiği için daha ekonomiktir. Üst yapı ise, sabit proteze göre daha ucuz ve yapımı daha kolaydır. İmplantların boy ve sayısının seçiminde, kemiğin kalite ve miktarı temel faktördür. Destek için minimum iki implanta ihtiyaç vardır. İdeal olarak, her iki tarafta da mental foramenlerin önüne yerleştirilerek, karşıt ark stabilizasyonu sağlanır. Biyomekanik olarak, her ilave implantın destek hattı, destek düzlemine çevireceği düşünülürse, üçüncü ve hatta dördüncü implantın uygulanması tercih edilir.

Overdenture tarzı implant destekli protezlerde, implant üzerine yerleştirilen farklı tutucu şekillerinden faydalanılabilir. Vakanın durumu ve implant sisteminin özelliklerine göre uygulanabilecek tutucu şekilleri

Bar bağlantılar (Bar attachments)
Çivi başlı/ Top başlı tutucular (Stud attachments/Ball attachments)
Lokatör tutucular (Locator retainers) dır

Bu bağlantılar, lateral stabilite sağlarlar ve protezin hem vertikal hem horizontal retansiyonunu arttırırlar.

Günümüzde farklı sistemler hemen hemen aynı prensiplerle, birbirine yakın şekil ve yapılarda tutucular oluşturmuşlardır. Biyomekanik özellikler açısından, çivi/top başlı tutuculu overdenture tarzı protetik uygulamalar son dönemde de lokatör bağlantılar daha çok kabul görmektedir.

İmplant destekli overdenture tarzı protezler, implantlar ve mukoza ile geride kalan kretler destek alan protezler olduğundan, uzun dönem kullanım ile oluşan rezorbsiyonun, tam kemik destekli protezlere ve tam protezlere göre daha az olduğu ortaya konulmuştur. Daha estetiktirler.

Uygulanan implantlara rağmen, tam protezlerden kurtulacağını düşünen hastalarda hayal kırıklığı yaratabilir. Materyalin tam protezlere oranla azalmamış olması diğer dezavantajıdır. Bu durumda, ek retansiyon implantlarla sağlandığı için, doku desteği azaltılarak materyal miktarı da azaltılabilir.

Resim 13.33 Pozitif tutucu bar

Resim 13.33 a. Mandibuler, bar bağlantılı overdenture tarzı implant destekli protez a. ağız içi pozitif tutucu bar ve b. protezde negatif kısım tutucu klips.

Resim 13-34 Top başlı tutucular

Resim 13.34 a. Distal uzantılar veya b. yine uzantı bölgesine yerleştirilen top başlı tutucularla, retansiyon ve kuvvet iletiminin düzenlenmesi amaçlanan bar bağlantılar.

Resim 13.35. Overdenture implant destekli protez